2023年10月3日11时43分许，巴楚县恰尔巴格乡3村3组某建设集团有限公司发生电线杆坠落亡人一般生产安全事故，造成1人死亡。
按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定，成立巴楚县“10·3”电线杆坠落亡人事故调查组，由县委常委、常务副县长担任组长，分管安全生产工作的副县长，应急管理局主要领导为副组长，县纪委监委、公安交警大队、检察院、国网电力巴楚分公司、人力资源和社会保障局、总工会、恰尔巴格乡人民政府为成员，对该起事故进行调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过查询资料、人员沟通、调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡等情况，认定了事故性质和责任，查明了有关地方党委政府和相关部门在监管方面存在的问题，提出了对相关责任单位和责任人员的处理意见，并针对事故原因和暴露出的问题，提出了防范措施与建议。
经调查认定，巴楚县恰尔巴格乡某建设集团有限公司“10·3”电线杆坠落亡人事故是一起因现场危险作业引发的电线杆坠落致人死亡的一般生产安全责任事故。
一、事故基本情况
（一）事故发生单位及相关单位概况
1.某建设集团有限公司（曾用名：某工程建设有限公司）。系事故发生单位，成立于2005年，位于省济南市，是一家从事水利管理业为主的企业。企业注册资金20000万元人民币，法定代表人张某某，统一社会信用代码91370000**********。对外投资19家企业，参与投标3654次，知识产权方面有专利信息101条，著作权信息9条，拥有行政许可12个。有法律诉讼5条，涉案金额530.93万元，开庭公告14条，立案信息3条。建筑业企业资质证书编号：D237******，资质名称：电子与智能化工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级；建筑业企业资质证书编号：D337******，资质名称：环保工程专业承包三级、市政公用工程施工总承包三级、建筑工程施工总承包三级；建筑业企业资质证书编号：D137******，资质名称：水利水电工程施工总承包一级。
2.新疆某工程管理有限公司。成立于2013年，位于新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，注册地址为新疆维吾尔自治区新市区河南东路526号金辰大厦6层2单元6F，是一家以从事专业技术服务业为主的企业，注册资金200万元，法定代表人高某，统一社会信用代码91650104**********，从业人员18人。对外投资1家企业，参与招投标项目1562次，知识产权专利信息5条，著作权信息5条，行政许可1个。经营范围：工程管理服务，社会经济咨询，货物与技术的进出口业务。监理资质证书编号：E265******，资质名称：工程监理市政公用工程专业乙级、工程监理房屋建筑工程专业乙级。
（二）事故发生单位安全管理情况
未落实企业主体责任，对企业内部管理松懈，项目经理、专职安全员经常不在施工现场，安全生产教育培训存在缺陷，未定期召开安全生产会议，安全生产教育培训未如实记录。未认真落实全员安全生产责任制，未逐级签订安全生产目标责任书。对项目施工场地安全管理不到位，施工现场安全警示牌、隔离防护措施落实不到位。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。危险吊装作业时现场没有封闭，现场无指挥员，无牵引绳，施工人员直接与吊卸物接触。对甲方和监理公司下发的限期整改指令书不能全部认领，敷衍整改。
（三）事故发生经过
2023年10月3日11时许，某建设集团有限公司施工负责人夏某某组织施工工人辛某（随车吊驾驶员）驾驶新N*****随车吊货车同艾某、亚某、热某到恰尔巴格乡3村3组提水泵房接电施工作业，施工至11时43分时，辛某操作起吊电线杆离地面约2米时，电杆夹链条突然断开，将正在施工的艾某砸伤，同行施工人员立即将艾某送至县人民医院进行治疗，经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
事故发生地在恰尔巴格乡3村3组防渗渠北侧，距离水泵房100米，随车吊南北方向，电线杆东西方向，死者艾某位于电线杆东侧。
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失67.7万元。
（六）工程发包承包情况
2023年5月22日，巴楚县水管站与某建设集团有限公司签订了施工合同，总造价4620.36万元，工期150天。合同中第九款规定发包人的施工安全责任和承包人的施工安全责任。
二、事故应急处置及评估情况
（一）事故信息接报及响应情况
10月3日12时30分，巴楚县恰尔巴格乡3村第一书记电话报告恰尔巴格乡武装部长，13时到达现场，了解初步情况。
10月3日14时45分恰尔巴格乡向政府办公室，15时03分向县应急管理局电话报告。15时27分向县委办公室电话报告。
10月3日17时县委办公室、政府办公室和县应急管理局先后向地委、行政公署和地区应急管理局报告。
三、事故原因分析
（一）应急处置情况。
事故发生后随车吊司机辛某立即下车查看并拨打120求救，为节约时间，热某驾驶私家车将艾某送往人民医院。12时57分艾某送达至县人民医院，13时05分，医院宣布艾某抢救无效死亡。
（二）医疗救治和善后情况
事故发生后，恰尔巴格乡人民政府、某建设集团有限公司迅速组织人员进行前期抢救伤员，对事故发生现场进行保护。某建设集团有限公司积极联系死者所在地巴楚镇人民政府对死者家属进行安抚慰问并支付丧葬费。目前，事故善后处理和赔偿工作已结束，死者家属思想情绪稳定。
四、事故原因分析
事故调查组通过深入调查和综合分析，认定事故的直接原因是：某建设集团有限公司施工负责人夏某某（负责劳务召集、物资采购、现场施工）组织工人辛某、艾某、亚某、热某在吊卸电线杆期间安全意识淡薄，危险吊装作业现场没有封闭，现场无指挥员，无牵引绳，施工人员直接与吊卸物接触。作业前未对施工设备、设施进行检查，在不具备安全作业的环境下违章作业，是事故发生的直接原因。
事故的间接原因：某建设集团有限公司对从业人员进行安全生产教育和培训不到位，从业人员未掌握岗位安全生产规章制度和安全操作规程，对存在的安全风险认识不足，是事故引发的间接原因。
五、有关责任单位存在的主要问题
经调查，查明事故单位及人员存在的主要问题如下：
（一）某建设集团有限公司。
未落实企业主体责任，对企业内部管理松懈，项目经理、专职安全员经常不在施工现场，安全生产教育培训存在缺陷，未定期召开安全生产会议，安全生产教育培训未如实记录。未认真落实全员安全生产责任制，未逐级签订安全生产目标责任书。对项目施工场地安全管理不到位，施工现场安全警示牌、隔离防护措施落实不到位。未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。危险吊装作业时现场没有封闭，现场无指挥员，无牵引绳，施工人员直接与吊卸物接触。对甲方和监理公司下发的限期整改指令书不能全部认领，敷衍整改。
（二）某建设集团有限公司项目经理张某某。
作为生产经营单位的主要负责人，未履行对本企业安全生产工作法定职责。未建立健全并落实本企业全员安全生产责任制，未组织实施本单位安全生产教育和培训，未组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，未督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
（一）县水利局。
作为行业监管部门，又是工程发包方，工程项目发包后监管不力，对施工单位未履行安全生产工作法定职责检查不到位，行业监管责任落实不严，未严格落实“三管三必须”。
（二）新疆某工程管理有限公司。
项目开工以来新疆某工程管理有限公司总监理工程师、监理工程师一直未到现场履行职责，项目副总监理工程师擅自离岗。对某建设集团有限公司未落实企业主体责任，在施工过程中违反安全规范操作等问题未切实履行监督责任。
六、对有关责任人员和责任单位的处理建议
（一）某建设集团有限公司。
未落实企业主体责任，对企业内部管理松懈，安全生产教育培训存在缺陷，对项目施工场地安全管理不到位，施工现场安全管理混乱，未向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，事故发生地项目作业现场无安全员、警示标志、隔离防护措施，未认真落实全员安全生产责任制，导致亡人事故的发生。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条、第二十二条、第二十四条、第二十八条、第三十五条、第四十四条的规定，建议由巴楚县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年6月10日第十三届全国人民代表常务委员会第二十九次会议《关于修改<中华人民共和国安全生产法>的决定》第三次修改）第一百一十四条的规定，对某建设集团有限公司进行行政处罚。
（二）张某某。
作为某建设集团有限公司项目经理，未履行《中华人民共和国安全生产法》规定的安全生产管理职责，对事故的发生负有主要责任，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条的规定，建议由巴楚县应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》（2021年6月10日第十三届全国人民代表常务委员会第二十九次会议《关于修改<中华人民共和国安全生产法>的决定》第三次修改）第九十五条的规定，对张某某进行行政处罚。
（三）县水利局。
作为行业监管部门，又是工程发包方，工程项目发包后监管不力，对施工单位未履行安全生产工作法定职责检查不到位，行业监管责任落实不严，未严格落实“三管三必须”，建议水利局党委向县委、县人民政府作出深刻检查并在全县通报批评，由县纪委监委对水利局党政主要领导依纪依规进行处理。
（四）新疆某工程管理有限公司。
作为监理单位，项目开工以来新疆某工程管理有限公司总监理工程师、监理工程师一直未到现场履行职责，项目副总监理工程师擅自离岗。对某建设集团有限公司未落实企业主体责任，在施工过程中违反安全规范操作等问题未切实履行监督责任。建议由县水利局依据相关规定进行行政处罚。
七、事故主要教训
（一）防范化解重大风险意识薄弱。
习近平总书记多次强调，防范化解重大风险是各级党委政府和领导干部的政治责任，要坚定守土有责、守土尽责，把防范化解重大风险工作做实做细做好。县委、县人民政府主要领导和分管领导逢会必讲安全生产，一些乡镇仍然缺乏“安全生产、人人有责”的主体意识，认为发生安全生产事故属于偶发情况，不可预料、不可防备，在工作上打折扣、走过场，主动作为、敢于担当意识不强。对安全生产与稳定、发展的关系缺乏正确的认识，没有树立起“抓安全生产就是抓稳定、就是抓民生、就是抓发展”的思想，未能把抓好安全生产同维护社会稳定、加快民生建设、推动经济发展紧密结合起来，做到统筹兼顾、整体推进。
（二）安全监管存在短板漏洞。
“10·3”事故充分暴露出，一些行业监管部门在严格落实安全生产责任方面只是停留在文件和开会的层面上。在狠抓安全隐患排查整改中，没有以铁的意志、铁的纪律、铁的措施和铁的手腕持之以恒抓好安全隐患排查，对安全生产标准不高，要求不严，工作落实不力。有的职能部门没有把上级会议精神和整治措施转化为做好各项工作的强大动力，没有认真落实安全责任，没有把安全工作纳入重要议事日程，没有沉到一线做具体工作，安排部署不到位，检查督导不到位，各部门在协调、配合、共同预防生产安全事故上责任不明确，措施不落实，行动不一致，没有形成齐抓共管、综合治理的合力。
（三）生产经营单位主体安全意识不强。
一些企业底线思维不够，应急预案针对性不强，安全教育培训、应急演练流于形式，虽然采取多种形式经常性地开展了一系列安全生产教育活动，但没有把安全宣传教育工作作为一项重要任务来抓，没有牢固树立以人为本、生命至上、坚守红线、安全发展的理念，法律法规和安全常识宣传教育工作抓得不到位、宣传力度不够、针对性不强、流于形式、宣传效果不明显。危险吊装作业时现场没有封闭，施工现场安全警示牌、隔离防护措施落实不到位，现场无指挥员，无牵引绳，施工人员直接与吊卸物接触，导致了此次事故的发生。
八、事故防范和整治措施
“10·3”事故的发生，充分暴露出相关责任单位安全理念尚未真正树牢，主体责任未完全落实，行业监管责任不力，属地管理责任不善等问题。为深刻汲取教训，防止类似的事故再次发生，针对暴露出的问题，提出以下整改建议：
（一）压实企业安全生产主体责任。
企业作为安全生产责任主体，以“10·3”事故为戒，要严格履行安全生产主体责任。严格落实隐患排查治理制度，强化从业人员安全教育培训，强化隐患排查治理和风险管控，及时消除各类事故隐患，特别是吊装作业要严格按照操作规程和安全管理规定作业，严防各类生产安全事故的发生。
（二）加强行业部门监管责任。
各行业部门要深入开展安全生产工作，落实好各项措施，最大限度堵塞漏洞、消除隐患，有效防止悲剧重演。对企业开展督查工作，对检查中发现的问题和隐患实行“零容忍”，严肃处理企业安全生产违法行为，对不能保证安全生产的企业坚决停产整顿，对违法非法组织生产经营建设的依法予以取缔关闭。加大事故隐患追责力度，对存在的安全隐患没有及时发现而造成安全生产事故的，坚决依法追究相关责任人的责任，将事故隐患消灭在萌芽之中。
（三）严格落实属地管理责任。
各乡镇政府要坚决贯彻落实习近平总书记关于安全生产系列重要论述精神，统筹发展与安全，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线。坚决落实“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系，深刻汲取“10·3”事故教训，加强辖区内生产经营单位隐患排查治理，压紧压实企业主体责任，督促企业开展自查。切实落实好属地管理责任，杜绝辖区内发生安全生产事故。
巴楚县“10·3”电线杆坠落亡人事故调查组
2023年10月28日
（此件公开发布）
