根据《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》（人社部发〔2012〕70号）、《关于印发<基本医疗保险付费总额控制经办规程>的通知》(人社厅发〔2012〕113号)和《自治区医保局、财政厅、卫健委关于推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理的通知》（新医保〔2021〕119号）文件要求，按照“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，巴楚县医保局编制了2022年基本医疗保险基金总额控制方案。
一、编制依据
根据自治区人社厅《关于印发基本医疗保险付费总额控制经办规程的通知》（人社厅发〔2012〕113号）“总额控制指标由基数和调整系数（以下简称增幅）计算生成。基数的确定一般根据定点医疗机构上年度总额控制指标和实际执行情况确定；增幅的确定一般根据定点医疗机构的级别、类别、服务范围、有效服务量、转诊转院率、次均医疗费用等因素，同时结合政策调整因素带来的支出增幅影响”的规定，按照以收定支、收支平衡、略有结余的原则，以全县2022年城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险基金预算收入为基础，扣除异地就医即时结算、大病保险保费、风险基金等3项预留费用后，确定2022年度全县城镇职工、城乡居民医疗保险总额预算支出额度。
二、主要内容
(一)城镇职工基本医疗保险
1.基金收入情况：2022年度城镇职工基本医疗保险预计参保2.6万人，统筹基金预算收入13567.46万元，其中：基本医疗保险统筹基金预算收入12171.91万元，大额医疗补助预算收入573.85万元，公务员医疗补助预算收入821.71万元。
2.基金分配情况：根据自治区人民政府《关于印发新疆维吾尔自治区职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法的通知》（新政办发〔2021〕115号）关于“严格执行医保基金预算管理制度，加强内控制度建设，将职工医保门诊统筹基金支付参保人员门诊医药费用情况纳入定点医疗机构年度总额预算范围”的规定，2022年将门诊费用和住院费用一并纳入医疗保险总额控制实施范围。根据总额控制指标制定依据，确定以2021年全县定点医疗机构（含中心端）住院、生育(含津贴）、普通门诊、门诊慢性病、药店慢特病购药等实际发生额4844.20万元为2022年城镇职工医疗保险总额控制指标基数。结合《关于调整规范喀什地区职工医疗保险政策的通知》（喀署办发〔2021〕84号）和《关于调整喀什地区职工、城乡居民医疗保险政策的通知》（喀署办规〔2022〕1号）文件中的政策调整因素，平均增幅为14.35%，用于全县城镇职工医疗保险住院、生育（含津贴）、门诊、门诊慢性病、药店慢特病购药等费用院端及中心端结算。(详见附件1)
（二）城乡居民基本医疗保险
1.基金收入情况：2022年度城乡居民基本医疗保险预计参保34.23万人，按照人均筹资标准1000元计算（人均个人缴费360元，中央财政补助488元，自治区财政补助152元），预计收入34230万元。
2.基金分配情况：2022年将门诊费用和住院费用一并纳入医疗保险总额控制实施范围，根据总额控制指标制定依据，确定以2021年全县定点医疗机构（含中心端）住院、居民生育、普通门诊（含家庭医生签约服务费）、门诊慢特病等实际发生额19413.82万元为2022年城乡居民医疗保险总额控制指标基数。结合《关于调整规范喀什地区城乡居民医疗保险政策的通知》（喀署办发〔2021〕83号）和《关于调整喀什地区县职工、城乡居民医疗保险政策的通知》（喀署办规〔2022〕1号）文件中的政策调整因素，平均增幅为14.14%，用于全县城乡居民医疗保险住院、居民生育、普通门诊（含家庭医生签约服务费）、门诊慢特病等费用院端及中心端结算。(详见附件1)
三、总额控制管理要求
（一）合理确定辖区内定点医疗机构总额控制指标。地区下达职工定额5539.16万元，城乡居民医保定额22159.85万元，共计27699.01万元。县医保局根据地区下达额度，预留中心端医疗费、生育津贴、药店慢特病购药等费用后，具体分配到全县28家医疗机构。住院医保基金的定额分配，根据辖区内定点医疗机构所提供的医疗服务数量和质量，结合区域卫生规划设置、医药分开、分级医疗服务体系建设和病人分流等因素，在与各定点医疗机构协商的基础上，选择门诊和住院人次增长率、人均费用下降率、住院率、自付费用下降比等参考指标及权重，参照2022年第一季度实际发生费用，具体分配到县域医共体和其他医药机构。门诊医保基金的定额分配，根据门诊医保基金的历史支出权重、人次人头比、门诊均次费用、慢特病和“两病”用药保障政策、家庭医生签约服务等因素，邀请纪委监委、审计、财政、卫健委、医共体等部门全程参与定点医疗机构集体进行协商，确保程序公开透明、公平公正，以协商谈判方式合理确定定额。
（二）支持县域紧密型医共体建设。按照卫健部门确认的县域紧密型医共体实行整体总额付费，根据“打包预付、结余留用、合理超支分担”的原则，将年度定额分配给县域医共体和其他定点医疗机构。2022年度总额预算结余的（指医共体和其他定点医疗机构实际费用支出未超过县市总额度的），对县域内非医共体定点医疗机构超定额的，由县医保局给予调剂补足。2022年年度总额预算不足的（指医共体和其他定点医疗机构实际费用支出超过县市总额度的），执行合理超支分担，医共体和其他定点医疗机构全年累计申报医保费用超过年定额，且次均住院医疗费用在控制指标以内的，经评估有效工作量（就医人次、次均住院医疗费用等）且年度绩效考核合格后，对合理超支部分按比例进行分担，具体分担比例为：超过年定额10%（包括10%）以内部分，医保基金对超支部分的80%给予分担，医共体和其他定点医疗机构承担20%；超过年定额10%—20%（不包括10%，包括20%）部分，医保基金对超支部分的60%给予分担，医共体和其他定点医疗机构承担40%；超过年定额20%（不包括20%）部分，医保基金不予分担。医共体统一管理成员单位，在保证服务质量和医疗质量不变的前提下，要建立主动控费机制，经评估有效工作量（就医人次、次均住院医疗费用等，具体指标在年终清算方案中予以约定）且年度绩效考核合格后，执行结余留用政策，具体结余留用比例按照《关于印发<喀什地区推进紧密型县域医疗卫生共同体实行基本医疗保险总额付费管理工作方案（试行）>的通知》（喀地医保发〔2022〕12号）有关规定执行，结余资金纳入医共体，由医共体牵头单位进行调剂，其他非医共体定点医疗机构不执行结余留用政策。
（三）严格落实总额控制工作程序。县医保局制定总额控制方案，征求医改领导小组成员单位和医共体成员单位意见，经巴楚县人民政府研究通过后执行。同时在巴楚县政府门户网站向社会公开，充分体现总额控制方案的公开、公平、公正原则。
（四）加强总额控制管理。县医保局将加强定额指标的控制管理，严格按确定的总额控制方案执行定额管理，凡超过定额指标的，医保中心将会及时向定点医疗机构预警提示。2022年总额控制指标下达后，各定点医疗机构要严格按照签订的医疗服务协议内容，加强医疗服务监管，防止可能出现的推诿拒收病人、减少服务内容、降低服务标准、增加个人负担、虚报服务量等行为。
巴楚县医疗保障局
2022年5月13日
